0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Лечение метаболического синдрома метформином

Метаболический синдром: возможности применения метформина

О статье

Авторы: Шубина А.Т. Демидова И.Ю. Чернова Н.А. Карпов Ю.А. (ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва)

Для цитирования: Шубина А.Т., Демидова И.Ю., Чернова Н.А., Карпов Ю.А. Метаболический синдром: возможности применения метформина // РМЖ. 2001. №2. С. 77

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ, Москва

РГМУ имени Н.И. Пирогова

М етаболический синдром Х представляет собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обменов, а также механизмов регуляции артериального давления (АД) и функции эндотелия, в основе развития которых лежит снижение чувствительности тканей к инсулину – инсулинорезистентность (ИР). Больные с метаболическим синдромом, как правило, обращаются за медицинской помощью по поводу артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа или ишемической болезни сердца, и поэтому оказываются в поле зрения врачей различных специальностей: терапевтов, кардиологов, эндокринологов.

Современные представления о патогенезе метаболического синдрома

В развитии ИР имеют значение как фактор генетической предрасположенности (нарушение рецепторных и пострецепторных механизмов передачи сигнала инсулина), так и определенные особенности образа жизни: избыточное питание, снижение физической активности.

В результате снижения чувствительности клеток-мишеней к действию инсулина нарушается усвоение глюкозы инсулинзависимыми тканями (печенью, мышцами и жировой тканью) и создаются предпосылки к развитию гипергликемии. Однако благодаря компенсаторному увеличению секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы концентрация глюкозы в сыворотке крови в течение длительного времени может оставаться нормальной. Таким образом, гиперинсулинемия (ГИ) является наиболее ранним и постоянным маркером ИР.

Обладая мощным липотропным действием, ГИ способствует увеличению массы тела вследствие накопления жировой ткани преимущественно в области верхней половины туловища и в брюшной полости (в сальнике и брызжейке). Абдоминальное ожирение является одним из ключевых моментов развития метаболического синдрома. Свободные жирные кислоты (СЖК), в большом количестве высвобождающиеся из жировой ткани брюшной полости, поступают по воротной вене в печень, а затем – в системный кровоток. В печени СЖК активируют процессы глюконеогенеза, что приводит к увеличению продукции глюкозы печенью и развитию гипергликемии натощак. СЖК, поступающие в системный кровоток, нарушают функцию инсулиновых рецепторов и усугубляют ИР (эффект липотоксичности). В этих условиях секретируемое b-клетками количество инсулина может оказаться недостаточным для преодоления барьера ИР и развивается относительный дефицит инсулина.

Неспособность b-клеток обеспечивать необходимый уровень гиперсекреции инсулина приводит к развитию нарушений углеводного обмена: от умеренного повышения концентрации глюкозы в плазме крови сначала натощак, затем – после пищевой нагрузки, и, наконец – к сахарному диабету 2 типа. В свою очередь, гипергликемия вызывает ухудшение функции b-клеток поджелудочной железы (эффект глюкозотоксичности), замыкая порочный круг.

Избыточное поступление в печень СЖК, являющихся субстратами для синтеза триглицеридов, приводит к увеличению продукции липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). В то же время элиминация ЛПОНП и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) при ИР снижена вследствие уменьшения активности липопротеидлипазы. Уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), напротив, снижается, так как для их образования необходимы апопротеины и фосфолипиды, высвобождающихся из ЛПОНП и ЛПНП в процессе их липолиза. Кроме того, при ИР происходят изменения в составе ЛПНП, в которых повышается содержание белка и уменьшается количество эфиров холестерина. В результате формируются более мелкие и плотные ЛПНП, характеризующихся высокой степенью атерогенности.

Таким образом, основными характеристиками дислипидемии при метаболическом синдроме являются: гипертриглицеридемия, повышение уровня ЛПОНП и ЛПНП, изменение структуры ЛПНП и снижение уровня ЛПВП.

Установлено, что ИР и компенсаторная ГИ затрагивают ряд механизмов регуляции АД. ГИ оказывает прогипертензивное действие через увеличение реабсорбции натрия и воды почками, стимуляцию центров симпатической нервной системы и активацию Na+/H+-обмена в гладко-мышечных клетках сосудов, что способствует накоплению в них ионов Na+ и Ca2+ и повышению чувствительности к прессорным влияниям катехоламинов и ангиотензина II. Через локальную ренин-ангиотензиновую систему сосудов инсулин стимулирует рост и пролиферацию гладкомышечных клеток и способствует развитию процессов ремоделирования (гипертрофия мышечной оболочки сосудов, уменьшение внутреннего диаметра), что является фактором стабилизации повышенного уровня АД.

Кроме того, при ИР нарушаются синтез и секреция оксида азота (NO) сосудистой стенкой. Учитывая, что NO, помимо вазодилатирующего действия, обладает также антиатерогенными свойствами, нарушение этого механизма может способствовать развитию не только АГ, но и атеросклероза.

Для диагностики метаболического синдрома достаточно наличия двух из трех основных его проявлений: абдоминальное ожирение (наиболее ранний клинический маркер ИР), дислипидемия, нарушение углеводного обмена (табл. 1).

Артериальная гипертония не является обязательным компонентом метаболического синдрома, однако часто выявляется у больных с ИР. Так, при сахарном диабете 2 типа АГ регистрируется в 50% случаев.

С другой стороны, у больных гипертонической болезнью (ГБ) проявления метаболического синдрома имеются более чем в 80% случаев. Было также установлено, что повышенные концентрации инсулина предрасполагают к развитию ГБ. Результаты длительного наблюдения за лицами, имеющими ГИ, показали, что у них чаще, чем у лиц с нормальным содержанием инсулина в плазме крови, в последующем развивается АГ. При этом параллельно формировались и другие проявления ИР (дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа). Является ли ИР самостоятельной причиной развития ГБ или способствует реализации генетической предрасположенности, в настоящее время окончательно не установлено.

В дальнейшем значение ИР в патогенезе ГБ может отступать на второй план. Активация ренин-ангиотензиновой системы, развитие процессов ремоделирования сосудов, перестройка функции почек и барорецепторного аппарата способствуют “закреплению” повышенного уровня АД. Однако ИР может вносить свой вклад в течение ГБ и на более поздних этапах ее развития. Активация симпато-адреналовой системы под действием ГИ и повышенного уровня СЖК приводит к нарушению суточного ритма АД с недостаточным его снижением в ночные часы, т.е. к развитию ночной гипертензии. Кроме того, ИР способствует формированию комплекса дополнительных факторов риска (гипергликемия, дислипидемия, нарушения системы фибринолиза), которые значительно увеличивают суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Даже тогда, когда единственным проявлением ИР является компенсаторная ГИ, риск развития сердечно-сосудистых осложнений уже значительно повышен. Появление НТГ сопровождается резким скачком частоты макрососудистых осложнений, а к моменту развития хронической гипергликемии, удовлетворяющей критериям диагностики СД, у многих пациентов уже имеются клинические проявления ИБС, в том числе – перенесенный инфаркт миокарда. Данное обстоятельство подчеркивает необходимость своевременной диагностики метаболического синдрома Х и коррекции связанных с ним метаболических нарушений.

Обязательным условием успешного лечения пациентов с МС являются мероприятия по изменению образа жизни, направленные на снижение массы тела (табл. 2). Учитывая, что немедикаментозные подходы оказываются невыполнимыми для большинства пациентов, определенный интерес представляет использование в лечении этих больных препаратов, способствующих снижению массы тела, и препаратов, восстанавливающих чувствительность тканей к инсулину.

Тиазолидиндионы – относительно новый класс противодиабетических препаратов, основным механизмом действия которых является снижение ИР тканей, главным образом, миоцитов и адипоцитов. Однако широкое применение препаратов этой группы в настоящее время ограничивается наличием гепатотоксического эффекта.

Другую группу препаратов, способных увеличивать чувствительность тканей к инсулину, представляют бигуаниды (фенформин, буформин и метформин). В связи с высоким риском развития лактацидоза на фоне применения фенформина и буформина единственным используемым в настоящее время бигуанидом является метформин (Сиофор®, “Берлин-Хеми”).

Влияние метформина на метаболизм глюкозы опосредован тремя основными механизмами: улучшением утилизации глюкозы тканями, уменьшением продукции глюкозы печенью и торможением всасывания глюкозы в тонком кишечнике. В результате метформин эффективно снижает уровень глюкозы крови как натощак, так и после пищевой нагрузки.

В отличие от производных сульфонилмочевины метформин не оказывает стимулирующего влияния на секрецию инсулина, поэтому лечение метформином не сопровождается риском развития гипогликемических состояний и увеличением массы тела. Напротив, метформин способствует стабилизации и даже некоторому снижению массы у больных с ожирением (табл. 3).

Сведения о влиянии метформина на уровень АД достаточно противоречивы. Giugliano D. et al. (1993) отметили значимый гипотензивный эффект метформина у больных АГ с ожирением и сахарным диабетом 2 типа. Однако Snorgaard O. et al. (1997) не обнаружили влияния метформина на уровень АД у больных как с нормальной, так и с избыточной массой тела.

Мы изучили влияние метформина на показатели суточного профиля АД у больных ГБ с избыточной массой тела. У 11 пациентов было абдоминальное ожирение в сочетании с нарушением толерантности к глюкозе, у 15 пациентов – абдоминальное ожирение и нормальная толерантность к глюкозе и у 12 пациентов было периферическое ожирение без признаков нарушения углеводного обмена. После 6 недель лечения метформином в суточной дозе 1500–1700 мг снижение уровня АД по результатам суточного мониторирования было отмечено только у больных с нарушением толерантности к глюкозе. В этой группе пациентов было отмечено снижение уровня систолического АД (АДс) на 8,4 (1,1–13,6) мм рт. ст. днем и на 10,7 (2,2–15,5) мм рт. ст. ночью, а также уменьшение показателей нагрузки как АДс, так и диастолическим АД (АДд) в ночные часы. Индекс времени АДс снизился на 16,7 (4,0–54,6)%, индекс времени АДд – на 68,2 (42,3–92,3)%, индекс площади АДс – на 66,2 (49,1–71,1)%, индекс площади АДд – на 88,6 (1,3–100,0)%. Изменение показателей суточного профиля АД на фоне лечения метформином происходило параллельно с динамикой других проявлений ИР (массы тела, уровня гликемии, концентрации инсулина и мочевой кислоты в плазме крови).

Метформин противопоказан пациентам с хронической почечной недостаточностью, гипоксическими состояниями различной этиологии (анемия, сердечная или дыхательная недостаточность, инфекционные состояния), а также при злоупотреблении алкоголем и нарушении функции печени (повышение АЛТ и АСТ более чем в 2 раза). Частота развития лактацидоза у пациентов, принимающих метформин, составляет 5–9 случаев на 100 тысяч человек в год, что почти в 20 раз меньше, чем при лечении буформином и фенформином.

Читать еще:  Может ли быть аллергия на прививку от гриппа

Результаты завершившегося в 1998 году многоцентрового проспективного исследования по первичной профилактике осложнений СД (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS) продемонстрировали эффективность и безопасность длительного лечения метформином. У больных СД 2 типа с ожирением было отмечено снижение смертности от всех причин на 36%, снижение частоты всех осложнений СД на 32% и уменьшение частоты макрососудистых осложнений СД на 30%, в том числе риска развития инфаркта миокарда – на 39%. При этом среди 342 больных, принимавших метформин в суточной дозе 1700–2550 мг/сут в течение в среднем 10,7 лет, ни одного случая развития лактацидоза зарегистрировано не было. Результаты этого исследования доказали целесообразность применения метформина для лечения больных СД 2 типа с ожирением. По нашим данным и по результатам ряда других исследований, представляется перспективным назначение метформина (сиофора) и на более ранних этапах развития метаболического синдрома: у больных с нарушением толерантности к глюкозе и у больных мягкой АГ с проявлениями ИР (в комплексе с мероприятиями по изменению образа жизни).

Литература:
1. Reaven G.M. Role of Insulin Resistance in Human Disease. Diabetes 1988; 37(12): 1595–1600.

2. Алмазов В.А., Благосклонная Я.Б., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Роль абдоминального ожирения в патогенезе синдрома инсулинорезистентности. Терапевтический архив 1999; 10: 18–22.

3. Моисеев В.С., Ивлева А.Я., Кобалава Ж.Д. Гипертония, сахарный диабет, атеросклероз – клинические проявления метаболического синдрома Х. Вестник Российской академии медицинских наук 1995; 5: 15–8.

4. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Особенности суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями. Клиническая фармакология и терапия 1995; 4(3): 50–1.

Лечение метаболического синдрома метформином

У подавляющего большинства больных сам по себе синдром инсулинорезистентности, как правило, субъективно бессимптомен, однако возможные последствия многолетнего наличия синдрома инсулинорезистентности, а именно — сахарный диабет (СД) 2 типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз различной локализации могут привести к огромному числу осложнений и, в конечном итоге, повышенной смертности пациентов.

Обязательным условием успешного лечения пациентов с метаболическим синдромом являются мероприятия по изменению образа жизни, направленные на снижение массы тела. Учитывая, что немедикаментозные подходы оказываются невыполнимыми для большинства пациентов, представляет интерес использование в лечении этих больных препаратов, способствующих снижению массы тела, и препаратов, восстанавливающих чувствительность тканей к инсулину. Препаратом выбора для этой группы больных может служить Метформин, обладающий многогранным механизмом действия, направленным на купирование основных проявлений метаболического синдрома:

  • Метформин повышает чувствительность к инсулину периферических тканей (преимущественно поперечно-полосатой мускулатуры, в меньшей степени — жировой ткани). Препарат усиливает связывание инсулина с рецепторами в эритроцитах, моноцитах, гепатоцитах, адипоцитах, миоцитах, увеличивая скорость поступления глюкозы в вышеперечисленные клетки.
  • У больных СД 2 типа с ожирением и у больных без избыточной массы тела Метформин уменьшает продукцию глюкозы печенью, что особенно сказывается на снижении гипергликемии натощак. В основе этого эффекта лежит подавление глюконеогенеза из лактата, уменьшение окисления свободных жирных кислот и липидов.
  • Метформин обладает анорексигенным эффектом.
  • Метформин замедляет всасывание углеводов в кишечнике. Это ведет к сглаживанию пиков гликемии после еды. Возможно, замедление всасывания углеводов частично объясняется уменьшением скорости опорожнения желудка и моторики тонкой кишки.
  • Метформин усиливает утилизацию глюкозы клетками слизистой оболочки кишечника.
  • У пациентов с нарушениями толерантности к глюкозе Метформин достоверно улучшает показатели жирового обмена, снижая концентрацию триглицеридов в плазме.
  • Метформин положительно влияет на систему гемостаза. Монотерапия этим препаратом ускоряет и повышает тромболизис, повышает фибринолитическую активность посредством снижения концентрации фибриногена, увеличения концентрации тканевого активатора плазминогена и, что более вероятно, значительного (на 10–45%) подавления активности ингибитора активатора плазминогена.

Метформин в лечении сахарного диабета

В настоящее время Метформин — единственный бигуанид, рекомендованный к применению Европейской Группой по разработке тактики ведения СД 2 типа (European NIDDM Policy Group, 1993 г). Основным показанием к применению Метформина служит СД 2 типа в сочетании с ожирением и/или гиперлипидемией, что связано с фармакологическими эффектами препарата (рисунок).

Метформин эффективен и у больных СД 2 типа без ожирения. В частности, об этом свидетельствуют результаты годичного Британского проспективного исследования диабета (UKPDS). Кроме того, около 5–10% больных сахарным диабетом 2 типа не переносят производные сульфонилмочевины или вследствие продолжительного лечения этими препаратами у них выработалась вторичная сульфаниламидная резистентность. В такой ситуации может помочь Метформин.

Кроме того, Метформин применяется при сахарном диабете 1 типа в дополнение к инсулинотерапии.

Монотерапия Метформином

Препарат рекомендуют больным в возрасте до 65 лет. Но, как показывают исследования, априорный отказ от лечения больных старшего возраста Метформином оказывается не всегда оправданным, поскольку гипогликемия — главное осложнение во время применения производных сульфонилмочевины, может в большей мере повысить риск возникновения острой сосудистой патологии (инфаркт, инсульт).

Дозы Метформина подбираются индивидуально, под контролем концентрации глюкозы в крови. Разовая доза Метформина составляет 500–850 мг, высшая суточная — 2,5–3 г. Эффективная среднесуточная доза препарата у большинства больных — 2–2,25 г. Лечение начинают обычно с небольшой дозы (500–850 мг в сутки, или 1 таблетка), при необходимости увеличивая ее на 500 мг с интервалом не менее одной недели. Увеличение дозы более чем до 2,5–3 г в сутки не приводит к дальнейшему улучшению углеводного обмена.

У больных пожилого возраста назначать высшую суточную дозу Метформина не рекомендуется. Препарат противопоказан больным с нарушением функции почек.

Чаще всего Метформин принимают 2–3 раза в сутки, ретардные формы — один раз в сутки. Во избежание побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта препарат рекомендуется принимать во время или сразу после еды.

Целесообразно учитывать и уникальную особенность Метформина, которой не обладают, например, препараты производных сульфонилмочевины,— способность подавлять утреннюю гиперпродукцию глюкозы печенью. Чтобы максимально использовать это подавляющее действие Метформина, целесообразно начинать его прием с одного раза в сутки вечером, перед сном.

Улучшение углеводного обмена отмечается обычно спустя 1–2 недели после начала применения Метформина, хотя иногда снижение гликемии становится заметным уже в первый день приема. После достижения и достаточно длительного поддержания компенсации углеводного обмена можно постепенно уменьшить дозу Метформина под контролем гликемии.

Метформин в сочетании с препаратами сульфонилмочевины

При длительном лечении СД 2 типа производными сульфонилмочевины возможно развитие так называемой вторичной неэффективности этих препаратов. В таких случаях подключение Метформина к лечению может оказать положительный эффект, поскольку он имеет иной механизм действия. Метформин снижает гликемию, в среднем, на 3,3–4,4 ммоль/л (на 20–40% от исходной величины), гликозилированный гемоглобин HbА1C — примерно на 1,9%. В нескольких исследованиях больным со вторичной резистентностью к глибенкламиду в лечение включали либо Метформин, либо инсулин; в обеих группах улучшение компенсации углеводного обмена было одинаковым. И наоборот, если медикаментозную терапию СД 2 типа начать с Метформина, то при недостаточной его эффективности можно дополнительно назначить препараты сульфонилмочевины. Так, по данным исследований, при монотерапии Метформином компенсации углеводного обмена (гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л) удается достичь примерно у 40–45% пациентов, после подключения препарата сульфонилмочевины доля таких пациентов возрастает до 66%.

Метформин в сочетании с инсулинотерапией

Хотя врачи довольно часто назначают комбинированную терапию больных СД 2 типа инсулином и Метформином, рандомизированных, плацебо-контролируемых клинических исследований в этом направлении проведено относительно немного, причем они включали небольшое число пациентов. Как правило, все они показывают уменьшение потребности в инсулине примерно на 25%, при этом доза инсулина перед приемами пищи может снизиться вплоть до 50% от исходной, что легко объяснить повышением чувствительности к инсулину при одновременном приеме Метформина. Кроме того, комбинированная терапия сопровождается положительной динамикой дислипидемии и артериального давления.

Самым информативным из плацебо-контролированных, рандомизированных исследований комбинированной терапии у больных СД 2 типа следует назвать исследование FINFАТ (Финляндия). В него вошло 96 больных СД 2 типа с избыточной массой тела, недостаточно компенсированных препаратами сульфонилмочевины, с исходным уровнем гликозилированного гемоглобина 9,9% и гликемией натощак выше 8 ммоль/л (средняя гликемия натощак — 11,9 ммоль/л). На протяжении года сравнивали эффективность и безопасность нескольких режимов комбинированной терапии: первая группа пациентов получала инсулин пролонгированного действия (НПХ, одна инъекция перед сном) в сочетании с препаратом сульфонилмочевины (глибенкламид 10,5 мг в сутки), вторая группа — инсулин пролонгированного действия (НПХ, одна инъекция перед сном) и Метформин (2 г в сутки), третья — инсулин пролонгированного действия (НПХ по той же схеме) плюс глибенкламид плюс Метформин, а четвертая — две инъекции инсулина пролонгированного действия (НПХ, утром и вечером) без пероральных препаратов. Целью терапии было снижение гликемии натощак до уровня менее 6 ммоль/л, что, как правило, соответствует уровню НbА менее 7,5%.

Через год все четыре схемы терапии привели к улучшению компенсации углеводного обмена, однако наиболее эффективной оказалась комбинация инсулина с Метформином, а эффективность трех остальных схем была одинаковой.

Профилактическое применение Метформина

Многочисленные исследования последних лет позволяют окончательно признать, что диабет 2 типа имеет тесную связь с наследственностью и что инсулинорезистентность развивается у больного намного раньше, чем предполагалось. Поэтому Метформин рекомендуют применять в дозе 1–1,5 г в сутки, обычно совместно с диетой и физическими нагрузками, для людей с риском возникновения сахарного диабета 2 типа, в частности с нарушенной толерантностью к глюкозе на фоне избыточного веса, ожирения, первичной гиперлипопротеинемии, гипертензии и наследственной склонности к сахарному диабету. Метформин помогает преодолеть существующую инсулинорезистентность, при этом уменьшая гиперинсулинемию, и тем самым предотвращает или отдаляет развитие осложнений сосудистой системы.

Метаболический синдром — симптомы и лечение

Что такое метаболический синдром? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чернышев А. В., кардиолога со стажем в 25 лет.

Содержание статьи

Определение болезни. Причины заболевания

Метаболический синдром (синдром Reaven) представляет собой симптомокомплекс, сочетающий в себе абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемию (повышенное содержание глюкозы в крови), дислипидемию и артериальную гипертензию. Все эти нарушения связаны в одну патогенетическую цепь. Кроме того, такой синдром часто сочетается с гиперурикемией (избытком мочевой кислоты в крови), нарушением гемостаза (свёртываемости крови), субклиническим воспалением, синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна (остановкой дыхания во сне). [4]

Метаболический синдром – хроническое, распространённое (до 35% в российской популяции), полиэтиологическое заболевание (возникающее по многим причинам), в котором главная роль принадлежит поведенческим факторам (гиподинамия, нерациональное питание, стресс). Имеет значение также наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии, атеросклероззависимым заболеваниям и сахарному диабету второго типа. [5]

Практикующим врачам важно выделять группу риска метаболического синдрома. К данной группе относятся пациенты с начальными признаками заболевания и его осложнениями: артериальная гипертензия, углеводные изменения, ожирение и повышенное питание, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротические заболевания периферических и мозговых артерий, нарушение пуринового обмена, жировая болезнь печени; синдром поликистозных яичников; постменопаузальный период у женщин и эректильная дисфункция у мужчин; гиподинамия, злоупотребление алкоголем, табакокурение, наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым и обменным заболеваниям. [3] [7]

Симптомы метаболического синдрома

Клинические проявления метаболического синдрома соответствуют симптомам его составляющих:

  • абдоминального ожирения;
  • артериальной гипертензии;
  • изменениям углеводного, липидного и пуринового обмена.

Если изменения составляющих синдрома Reaven носят субклинический характер (что встречается довольно часто), то и течение заболевания носит асимптомный характер.

Патогенез метаболического синдрома

Инсулинорезистентность — первопричина развития метаболического синдрома. Представляет собой нарушение утилизации глюкозы в органах-мишенях (поперечнополосатой мускулатуре, липоцитах и печени), связанное с дисфункцией инсулина. Инсулинорезистентность уменьшает усвоение и поступление в клетки скелетной мускулатуры глюкозы; стимулирует липолиз и гликогенолиз, что приводит к липидным и углеводным патологическим изменениям. Кроме того, инсулинорезистентность усиливает секрецию инсулина, в результате чего возникает компенсаторная гиперинсулинемия и активация эндокринных систем (симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой) с формированием артериальной гипертензии, дальнейшим нарушением метаболических процессов, гиперкоагуляции, субклинического воспаления, дисфункции эндотелия и атерогенеза. Эти изменения, в свою очередь, способствуют усилению инсулинорезистентности, стимулируя патогенетический «порочный круг».

Классификация и стадии развития метаболического синдрома

Чёткой классификации и стадийности метаболического синдрома не существует. Его деление некоторыми авторами на полный, включающий все составляющие синдрома, и неполный представляется необоснованным. Несмотря на это, выраженность симптомов, количество компонентов синдрома Reaven и наличие осложнений оказывают влияние на стратификацию риска и выбор тактики лечения у конкретного пациента. Для этого следует учитывать:

  • степень ожирения и артериальной гипертензии;
  • выраженность метаболических изменений;
  • наличие или отсутствие сахарного диабета и заболеваний, связанных с атеросклерозом.

В зависимости от индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается делением веса (кг) на рост (м 2 ), классифицируются следующие типы массы тела (МТ):

    нормальная МТ — ИМТ ≥18,5 80 см у женщин и 94 см у мужчин, а при ОТ >88 см и 102 см соответственно риск возрастает значительно.

Центральным патологическим звеном метаболического синдрома является изменение углеводного обмена. Концентрацию глюкозы оценивают в капиллярной крови (норма 1
жен. >1,2

Осложнения метаболического синдрома

Так как метаболический синдром является сочетанием факторов риска сердечно-сосудистых и обменных заболеваний, именно эти патологии и являются его осложнениями. Речь идёт, в первую очередь, о сахарном диабете, ишемической болезни сердца и их осложнениях: диабетическая ангио-, нейро- и нефропатия, острая коронарная недостаточность, сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма и проводимости, внезапная сердечная смерть, цереброваскулярные заболевания и болезни периферических артерий. [17] Прогрессирование артериальной гипертензии также приводит к поражению органов-мишеней и ассоциированным клиническим состояниям.

Диагностика метаболического синдрома

Для диагностики метаболического синдрома необходимо выявить у пациента основной признак — абдоминальное ожирение по измерению ОТ (>80 см у женщин и >94 см у мужчин) и хотя бы два дополнительных критерия, которые включают в себя:

  • артериальную гипертензию (артериальное давление ≥140/90 мм рт.ст.);
  • липидные показатели (ммоль/л) — повышение концентрации в крови триглицеридов ≥1,7; снижение ХС ЛПВП 3,0;
  • углеводные показатели (ммоль/л) — гипергликемия натощак ≥6,1 и НТГ 7,8 – [8]

В клинических условиях нужно дифференцировать метаболический синдром от механического сочетания факторов риска, например артериальной гипертензии, избыточной массы тела без признаков абдоминального ожирения и повышения уровня ОХ крови, что встречается довольно часто (до 30%). В сомнительных случаях рекомендовано дополнительное определение инсулинорезистентности по следующим методикам:

  • оценка базальной гиперинсулинемии в крови натощак (гиперинсулинемия — >18 мкед/мл);
  • показатель HOMA-IR — произведение значения инсулина натощак (мкед/мл) на величину глюкозы (ммоль/л), разделить на 22,5 (значение большее, чем 2,27, считается инсулинорезистентностью);
  • индекс Caro — соотношение тощаковой глюкозы (в ммоль/л) к инсулину (в мкед/мл) (инсулинорезистентность – значение [12]

Лечение метаболического синдрома

Лечение метаболического синдрома следует разделить на немедикаментозное и медикаментозное.

Немедикаментозное лечение синдрома Reaven — это ведение здорового образа жизни, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, оптимальная двигательная активность [14] , рациональное питание, а также разумное использование природных и преформированных физических лечебных факторов (массаж, подводный душ-массаж, гипокситерапия и гиперкапния, водолечение, талассотерапия, бальнео- и термотерапия, внутренний прём минеральных вод, общие магнитотерапевтические воздействия) [15] , психотерапевтических методик и обучающих программ. [13]

Медикаментозное лечение метаболического синдрома, в зависимости от наличия тех или иных его компонентов, может включать гиполипидемические, антигипертензивные препараты, медикаменты для снижения инсулинорезистентности, постпрандиальной гипергликемии и веса.

Основными препаратами, которые используют при лечении артериальной гипертензии у больных синдромом Reaven и сахарным диабетом, являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны и агонисты имидазолиновых рецепторов. Однако для достижения целевого уровня артериального давления часто необходимо сочетание различных классов медикаментов, таких как пролонгированных блокаторов медленных кальциевых каналов, высокоселективных бета-адреноблокаторов и тиазидоподобных диуретиков (индапамид) в сочетании с медикаментами первой линии. [10]

Для коррекции нарушений липидного обмена при метаболическом синдроме первоначально используются статины, возможно их сочетание с эзетролом и фибратами. Основной механизм действия статинов — снижение внутриклеточного синтеза ОХ за счёт обратимого блокирования фермента 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктазы. Оно ведёт к увеличению количества рецепторов к ХС-ЛПНП на поверхности гепатоцита и снижению концентрации ХС-ЛПНП в крови. Помимо этого, статины имеют плейотропные эффекты, такие как антитромбогенный, противовоспалительный, улучшение функции эндотелия, что приводит к стабилизации атеросклеротической бляшки. Современные статины способны вместе со снижением ХС-ЛПНП до 55% уменьшать триглицериды до 30% и повышать ХС-ЛПВП до 12%. В то же время, ключевое достоинство статинотерапии — снижение сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности [1] . Эффективней всего использовать аторвастатин (10-80 мг/сут) или розувастатин (5-40 мг/сут). [11]

При неэффективности монотерапии статинами целесообразно присоединение эзетрола в дозе 10 мг/сут, который препятствует всасыванию ОХ в кишечнике и может усиливать снижение ХС-ЛПНП на 15-20%.

Фибраты — ещё один класс липидснижающих препаратов. Они расщепляют богатые триглицеридами жировые частицы, снижают синтез свободных жирных кислот и повышают ХС-ЛПВП путём увеличения распада ЛНП. Это приводит к значительному уменьшению триглицеридов (до 50%), ХС-ЛПНП (до 20%) и увеличению ХС-ЛПВП (до 30%). Фибраты также имеют плейотропные эффекты: снижают концентрацию мочевой кислоты, фибриногена и улучшают инсулиночувствительность, однако их положительное влияние на прогноз пациентов не доказано. Наиболее эффективный и безопасный препарат этой группы — фенофибрат 145 мг/сут.

Для снижения инсулинорезистентности препаратом выбора является метформин, который обладает доказанным положительным эффектом на тканевую инсулинорезистентность через усиление поглощения глюкозы тканями-мишенями. Метформин уменьшает скорость всасывания углеводов в тонкой кишке, оказывает периферическое анорексигенное действие, уменьшает продукцию глюкозы печенью, улучшает транспорт глюкозы внутри клеток. Положительное воздействие метформина (1500-3000 мг/сутки) на конечные точки обусловлено снижением инсулинорезистентности, системными метаболическими эффектами (снижение веса, липидных нарушений, факторов свёртываемости крови и т.д.). [9]

Для снижения постпрандиальной гипергликемии используют акарбозу, которая обратимо блокирует глюкоамилазы, сахарозы и мальтазы в верхнем отделе тонкой кишки. В итоге непереваренные углеводы достигают нижние отделы кишечника, и абсорбция углеводов пролонгируется. Вместе с тем, у акарбозы выявлены дополнительные эффекты. В исследовании STOP-NIDDM (2002 год) у больных метаболическим синдромом, принимающих акарбозу дозировкой 300 мг/сут, продемонстрировано снижение развития сахарного диабета на 36%, новых случаев артериальной гипертензии на 34% и суммарного показателя сердечно-сосудистых событий на 46% [6] .

При наличии у пациента с синдромом Reaven сахарного диабета второго типа могут применяться современные классы сахароснижающих препаратов, такие как аналог глюкагоноподобного пептида-1, ингибитор дипептидилпептидазы-4 и ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы второго типа. Представитель последнего класса эмпаглифлозин (Джардинс) в исследовании EMPA-REG OUTCOME (2016 год) снизил сердечно-сосудистую смертность у больных сахарным диабетом второго типа на 36%.

Медикаментозная коррекция морбидного ожирения показана, если немедикаментозное лечение не приводит к снижению массы тела более чем на 5% от исходного. Препараты для лечения ожирения делятся на аноретики центрального действия (сибутрамин), и средства, воздействующие на желудочно-кишечный тракт, например орлистат (Ксеникал).

Препарат для снижения аппетита сибутрамин в меньшей степени воздействует на дофаминовые и холинергические процессы, но уменьшает потребление жиров и углеводов, что приводит к похудению и улучшает жировой и углеводный метаболизм. Артериальное давление и частота сердечных сокращений при этом повышается только на 5%.

Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, вследствие чего треть пищевых триглицеридов не всасывается и снижается их концентрация в крови, что приводит к уменьшению калоража пищи и веса. Кроме того, снижается артериальное давление, уровень глюкозы и инсулинорезистентности.

В медицинской практике лечение метаболического синдрома зависит от наличия и выраженности его компонентов. В таблице ниже показана тактика подбора терапии при вариантах синдрома Reaven, которые встречаются наиболее часто.

Метаболический синдром у женщин

Метаболический синдром у не является заболеванием, это сочетание различных симптомов и болезней.

В настоящее время метаболический синдром считается наиболее важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Заболевания сердца и кровеносных сосудов являются наиболее распространенной причиной смерти во всем мире.

Метаболический синдром у женщин — сумма разных факторов:

  • Избыточный вес (ожирение).
  • Нарушенный баланс жира и холестерина.
  • Гипертония (артериальная гипертензия).
  • Патологически высокий уровень сахара в крови из-за недостаточной работы инсулина.

Эти четыре фактора играют важную роль в развитии сосудистых заболеваний. Считается, что это удвоит риск смерти от последствий сердечного приступа или инсульта.

Кроме того, у больных с метаболическим синдромом примерно в пять раз чаще развивается сахарный диабет (2 типа).

Метаболический синдром у женщин симптомы:

Симптомы метаболического синдрома часто остаются необнаруженными в течение длительного времени, поскольку они сами по себе не вызывают боли или дискомфорта.

Врач диагностирует его случайно во время осмотра — или после сердечного приступа или инсульта.

Факторы для подтверждения метаболического синдрома:

  • Тучность хорошо заметна при метаболическом синдроме. Опасно больше всего ожирение по типу «яблоко» с пивным животом. Менее опасно накопление жира на бедрах — «тип груши».
  • Очень опасен висцеральный жир (внутри живота). Он вызывает опаснейшие воспаления, влияют на эластичность кровеносных сосудов, свертываемость крови.
  • Затем печень теряет чувствительность к инсулину. Возникает ожирение печени, ее воспаления, циррозу, раку.
  • Возникает опасность получить гипертонию, инфаркт.
  • Ожирение — наиболее важная часть риска метаболического синдрома.

Окружность или ИМТ (индекс массы тела):

  • Меньше 18,5 – надо поправиться.
  • Норма 18,5 до 24,9.
  • 25,0 до 29,9 – период пред ожирения.

Расчет ИМТ: ваш вес на весах в килограммах /на рост в метрах в квадрате. Пример: ваш вес утром 90 кг: ваш рост в метрах (1,60х1,60) = 35,15. Смотрим на таблицу ниже – у вас ожирение 2 степени. Начинайте усиленно следить за своим здоровьем.

Средние цифры окружности талии — от 94 сантиметров для мужчин до 80 сантиметров для женщин. Все, что выше, опасно.

  • Для женщин – не больше 88 сантиметров.
  • Для мужчин – не больше 102 сантиметров.

Ожирение степени:

Нарушенный метаболизм жиров, измеряемый повышенными уровнями липидов в крови:

Нормы анализа на холестерин:

  • Нужно начинать следить за собой более пристально при повышении этих цифр, кроме хорошего холестерина. Там цифры, чем выше, тем лучше.
  • Добиться этого очень непросто – он реагирует на спорт.

Высокое артериальное давление:

  • Даже при уже начатом лечении высокого кровяного давления фактор риска метаболического синдрома сохраняется.
  • Высокое давление может приводит к головной боли, головокружению, носовым кровотечениям, ощущению жара в голове. Может возникать без какого-либо дискомфорта.
  • Цифры выше 130/80 должны настораживать.

Инсулинорезистентность:

  • Повышение уровня сахара в крови натощак или уже проявление сахарного диабета 2 типа. Напомню, норма сахара натощак от 3,0 до 5,6 ммоль/литр. Сейчас добавили нормы до 6,1 ммоль/литр.
  • Все эти признаки — это последствия современного образа жизни: отсутствие упражнений, неправильная диета (слишком много продуктов с высокой калорийностью, сахара).

Метаболический синдрому женщин причины:

  1. Избыточный вес с избытком жира на животе увеличивает риск развития метаболического синдрома. Таким образом, он считается самым сильным провокатором болезни.
  2. При метаболическом синдроме нарушается выделение солей — особенно солевого (хлорида натрия) — через почки. Высокий уровень натрия в организме провоцирует гипертонию.
  3. Она не только повреждает органы, способствует небольшим повреждениям внутренней стенки сосуда.
  4. Считается, что это сохраняет жир, холестерин в них. С годами сердечно-сосудистая система все больше повреждается.
  5. Еще очень серьезной причиной являются – наследственный фактор. Клетки все помнят, и эта память передается поколениям.
  6. Не нужно забывать и о курении и спиртном – практически это увлечение не оставляет в нас «камня на камне», разрушая здоровье до основания.

Обследование и диагностика женщин на метаболический синдром:

Лучше определить заболевание пораньше, а не тогда, когда получили сердечный приступ, инсульт или развитие артериосклероза.

  1. Устанавливаются наследственные заболевания — диабет, гипертония или нарушения обмена липидов.
  2. Были ли сердечные приступы, была ли потеря зрения.
  3. Измеряется кровяное давление, измеряют окружность талии, вес.
  4. Назначают анализ крови на сахар, холестерин.
  5. Узнают уровень мочевой кислоты в крови.
  6. Анализ мочи, в том числе на наличие белка.
  7. Ферменты печени АЛТ и АСТ – дадут картину ожирения печени.

Если есть подозрения на диабет, проводится тест на толерантность к глюкозе:

  • Вначале измеряют сахар натощак – если цифры повышены, больному дают выпить раствор сахара определенной концентрации или глюкозу.
  • Через два часа опять измеряют уровень глюкозы.
  • Диагноз – диабет ставят при цифрах – 11,1 ммоль/литр или 200 мг/ дц.

Назначение электрокардиографии (ЭКГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ), врач может определить, присутствует ли уже повреждение сердца и других органов.

В случае сильно забитых кровеносных сосудов, питающих сердечную мышцу, или после перенесенного сердечного приступа, ЭКГ покажет типичные изменения.

В свою очередь, ультразвуковая технология позволяет легко обнаруживать нарушения в сокращениях сердечной мышцы.

Диета при метаболическом синдроме у женщин:

Самая важная цель — умеренное снижение веса примерно на 10 -15 процентов в течение первого года для уменьшения висцерального жира (абдоминальное ожирение).

Ограничивать общие калории в пище за счет добавления овощей, фруктов, клетчатки, зелени для объема. Исключаем всю вредную пищу: соленое, жирное, сладости, муку, полуфабрикаты, копчености.

Уменьшаются быстро усвояемые углеводы с содержанием жира и сладости (мороженое, торты, булочки, полуфабрикаты из муки, конфеты, печенье).

Жира не более 25-30% от нормы (считаем во всех продуктах). Самый опасный животный жир.

  1. Насыщенных – 8-10% от общего количества жиров.
  2. Полиненасыщенные – менее 10% (лучше всего нерафинированное масло).
  3. Мононенасыщенные – 15%.

Уменьшение в питании соли – готовить без соли, на столе досаливать немного морской солью (меньше натрия). Спадает отек, уменьшается нагрузка на сердце, падает давление и вес. Достаточно 4-5 грамм в сутки.

Много пищевых волокон (отруби запаренные, овощи, салаты, капуста, можно использовать пищевую целлюлозу).

  • Регулярные тренировки на выносливость (при 60% максимальной производительности) сжигает много жира, делая мышцы более чувствительными к инсулину.
  • Вначале достаточно просто ходить или кататься на велосипеде.
  • Абсолютный отказ от сигарет и спиртного.
  • По возможности меньше стрессов в жизни.

Лечение метаболического синдрома у женщин:

Если диагноз подтвержден, основной целью лечения является снижение риска вторичного повреждения все органов.

Главное в лечении не дать болезни разгуляться, чтобы избежать любых осложнений: болезней сосудов и кровообращения.

Лечение связано с изменением образа жизни:

  • Много спорта, упражнений.
  • Сбалансированная диета с низким содержанием жиров.
  • Снижение веса и кровяного давления.
  • Нормализация сахара крови.

У людей с нарушенным обменом веществ или с очень высоким сердечно-сосудистым риском требуется сопутствующая лекарственная терапия.

Для снижения веса при необходимости:

Врач может назначит в критических случаях для экстренного снижения веса:

  • Орлистат (связывание липазы в области желудка и кишечника и поглощение жиров). Это препараты – ксеникал, орсотен.
  • При этом выводится жир из депо.
  • Холестерин тяжелее растворяется, уменьшается его поступление в кровь.
  • Уменьшается висцеральное ожирение.

Снижение холестерина в крови:

Фибраты и статины являются одними из наиболее важных средств для лечения повышенного холестерина крови. Они помогают снизить «плохой» ЛПНП и увеличить «хороший» ЛПВП.

Фибраты:

Снижают триглицериды в крови – принимаются натощак.

Статины:

  • Аторвастатины.
  • Симвастатины.
  • Правастатины.
  • Розувастатины.
  • Ловастатины.

Прекрасно снижают плохой холестерин и общий, повышают хороший холестерин — назначаются только врачом по причине побочных эффектов.

Высокое кровяное давление:

  • Для лечения принимают, так называемые ингибиторы АПФ и блокаторы АТР, снижающие напряжение артериальной стенки, заставляя сердце преодолевать сопротивление.
  • Иногда назначают два или три маленьких дозы препаратов одного действия. Их очень много, начиная с лизиноприла, эналаприла, каптоприла и заканчивая препаратами нового поколения, которые обновляются очень часто.
  • Дополняются мочегонными препаратами для уменьшения жидкости в крови и тканях.
  • Блокаторы кальциевых каналов.
  • А-адреноблокаторы.
  • Селективные b-блокаторы.

Подробно о лечении повышенного давления читайте здесь .

Все лечение и препараты назначает доктор с учетом всех сопутствующих болезней и после тщательного обследования.

Инсулинорезистентность и высокий уровень сахара в крови:

Препараты — метформин или акарбоза, увеличивают секрецию инсулина из поджелудочной железы , улучшают действие инсулина на клетки. Оба фактора способствуют тому, что сахар из крови усваивается клетками.

Метформин:

  • Главный препарат, который не подстегивает выработку инсулина, хорошо уменьшает резистентность к инсулину. Собственные ткани лучше воспринимают свой собственный инсулин.
  • Уменьшает невостребованный инсулин в крови. Меньше становится чувство голода, вы будете меньше есть, уменьшится сахар.
  • Немного снижает давление в сосудах, уменьшается холестерин .

Хирургическое лечение:

Довольно распространенный метод: бариатрическая операция.

Делают ее с одной целью – уменьшение употребления пищи.

  • Бандажирование желудка.
  • Гастрэктомия (желудочный зонд, шунтирование).

Их делают для спасения жизни больного человека.

Прогноз метаболического синдрома у женщин:

  • Хороших, стабильных результатов лечения можно достигнуть благодаря спорту и изменению диеты.
  • Многие исследования показали, что такое поведение дает лучше результаты, чем прием лекарств.

Что можете сейчас, чтобы предотвратить метаболический синдром у женщин – делайте. Не запускайте заболевание.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector